Pathologies des glandes salivaires

Les pathologies des glandes salivaires peuvent être gérées par l’ORL ou le Stomatologiste .

Les glandes salivaires sont au nombre de six : les glandes parotides , les glandes sous-maxillaires et les glandes sub-linguales .

Pathologies de la glande parotide .

La glande parotide est logée dans la loge parotidienne délimitée entre en dedans le pharynx , en dehors le muscle sterno-cleido-mastoïdien et les plans cutanés et avant par la branche montante de la mandibule doublée en dedans et en dehors par les muscles releveurs de la mâchoire , et en arrière par les les muscles pré-vertébraux . Au sein même de la glande parotide le nerf facial se divise en deux branches principales :
- la branche cervico-faciale et
- la branche temporo- faciale .
Cette division du nerf facial permet de distinguer deux lobes à la glande parotide : le lobe superficiel en dehors du facial et le lobe profond en dedans du nerf facial .
Ces deux branches de divisent à leur tour en des filets qui vont de destiner aux muscles peauciers de la face car le nerf facial est le nerf de la mimique . Cette notion explique toute la difficulté de la chirurgie parotidienne .
La glande parotide élabore une salive liquide , « séreuse » qui se déverse au niveau de la cavité buccale par l’intermédiaire du canal de Sténon . Le canal de Sténon a un trajet en chicane à travers le muscle buccinateur , muscle de la joue , pour venir s’ouvrir en regard de la deuxième molaire supérieure .

Les tumeurs de la parotide .
L’adénome pleiomorphe ou tumeur mixte .
Il s’agit d’une tumeur bénigne se développant au sein même de la glande à croissance très lente et complètement indolore .Cliniquement elle se traduit par l’apparition d’une tuméfaction de la loge parotidienne , arrondie et ferme et qui augmente de volume d’année en année sans qu’il y ait de paralysie faciale .
Le diagnostic est évoqué devant l’anamnèse . Un certain nombre d’examens permet de s’orienter vers le diagnostic :
- l’échographie révèle q’il s’agit d’une lésion bien arrondie refoulant le tissu sain ,
- une tomodensitométrie confirme l’existence d’un ou plusieurs foyers arrondis au sein de la glande à contours bien limités .
Toute tuméfaction de la glande parotide justifie , si l’état général le permet , une exploration chirurgicale sous AG .
L’intervention a pour objectif de réaliser une parotidectomie totale conservatrice du nerf facial en fait dans la pratique quotidienne le chirurgien se contente de pratiquer une parotidectomie du lobe superficiel sauf s’il existait des foyers au niveau du lobe profond .
Dans les suites opératoires il apparaît une paralysie faciale qui récupère habituellement dans un délai d’un mois sauf s’il y a eu section de filets nerveux .

Il existe d’autres tumeurs bénignes rares de la parotide :example : l’adénome monomorphe .

Les tumeurs malignes
La tumeur maligne de loin la plus fréquente de la parotide est connue sous le terme de cylindrome ou encore , carcinome adénoïde kystique . Il s’agit soit d’une tumeur primitive soit d’une dégénérescence d’une tumeur mixte évoluant depuis de nombreuses années . Son tropisme particulier pour les gaines nerveux explique l’apparition précoce d’une atteinte faciale .
Elle se traduit donc par une douleur atypique soit parodidienne soit diffuse de l’hémiface : l’examen clinique peut mettre en évidence une tuméfaction modérée de la loge et recherche surtout une atteinte partielle du nerf facial en particulier de la branche cervico-faciale .
L’adénopathie à ce stade est rare .
Une échographie et mieux le scanner et l’IRM restent des examens indispensables .
Le traitement relève de la chirurgie avec sacrifice du nerf facial suivi ou non d’une radiothérapie en fonction de la qualité de l’exérèse carcinologique .
Dans un deuxième temps une réhabilitation du nerf facial peut s’envisager par la grefe nerveuse ( branche descendante du nerf grand hypoglosse ) .

Les autres lésions maligne de la parotides sont rares ; citons l’ carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome . Il existe également des tumeurs à « malignité atténuée « tels que le cystadénolymphone et la tumeur muco-épidermoïde . Les attitudes thérapeutiques sont très variables d’une équipe à l’autre .

Autres pathologies de la glande parotide .

La lithiase parotidienne est relativement rare . Elle se traduit par un gonflement de la loge parotidienne au moment des repas . Il s’installe également une douleur sourde ou au contraire une douleur fulgurante à type de « colique salivaire « .
Le diagnostic est évoqué sur la clinique et la recherche du calcul ou d’un autre obstacle va se faire par :
- une échographie comparative avec la glande opposée pour confirmer que la tuméfaction se fait au dépens du parenchyme parotidien ,
- un cliché sans préparation qui peut montrer un calcul radio-opaque ,
- éventuellement une sialographie , ou opacification des voies excrétrices qui peut montrer le siège de l’obstacle .
Le traitement en phase aigue associe des anti-inflammatoires et des antalgiques et éventuellement une couverture antibiotique .
En cas de calcul enclavé dans le Sténon un abord chirurgical par la face interne de la joue peut s’envisager après avoir cathétérisé le canal . Exceptionnellement une parotidectomie peut se justifier si l’évolution des crises se fait au bout de quelques années vers la parotidite chronique .

La parotidite aigue .
La parotidite aigue virale la mieux connue est la parotidite ourlienne . Elle s’installe dans un contexte fébrile une tuméfaction de la loge parotidienne d’un côté puis de l’autre au bout de quelques jours . A l’examen de la face interne des joues il existe un aspect très congestif des orifices des Sténons .

La parotidite infectieuse est fréquente chez le sujet âgé dans des maisons de retraites . Un manque d’hydratation serait un facteur prédisposant . Il apparaît une poussée fébrile à 39-40°C avec tuméfaction très douloureuse de la loge parotidienne . Une sècheresse buccale importante entraîne dune dysphagie . L’examen de l’orifice du Sténon retrouve un aspect inflammatoire important avec apparition d’un écoulement purulent et très épais . Une association d’antibiothérapie et des corticoïdes doit ête instaurée rapidement ainsi que des bains de bouche avec une solution antiseptique .

Pathologies de la glande sous-maxillaire

La glande sous-maxillaire située sous le plancher buccal et recouverte par les plans cutanés superficiels est d’un abord clinique et chirurgical facile . Elle sécrète une salive épaisse et visqueuse de type « muqueux » qui est acheminée vers la cavité buccale par le canal de Wharton qui vient s’ouvrir dans la partie antérieure du plancher buccal de part et d’autre du frein lingual .

La lithiase sous-maxillaire est une affection fréquente survenant à tout âge . Elle est dû à la migration d’un calcul au niveau de sa voie excrétrice , le canal de Wharton .
Elle se traduit par un gonflement rapide de la glande avec des douleurs à type de colique salivaire , survenant volontiers au moment des repas .Les symptôme cèdent avec un débâcle salivaire dans la bouche au bout de quelques heures . Les crises se répètent au moment des repas de façon à peu près identique .
Le diagnostic est évoqué à l’anamnèse . L’examen du canal de Wharton par le toucher endo-buccal aidée par la palpation externe par l’autre main permet parfois de sentir le calcul dans le Wharton .
L’ablation du calcul est parfois possible par un abord endobuccal du Wharton au niveau ou se trouve le calcul . Une simple incision permet l’ablation du calcul et évite ainsi les récidives .
Exceptionnellement il peut s’agir de calculs enclavés à l’extrémité proximale du Wharton ou au sein même de la glande . Ce n’est que l’évolution vers la sous-maxillite chronique qui justifiera la sous-maxillectomie sous AG .

Les tumeurs de la glande sous-maxillaires sont rares . La tumeur bénigne la plus fréquente reste la tumeur mixte ou l’adénome pléiomorphe . Elle se traduit par une tuméfaction indolore de la loge sous-maxillaire sans aucun autre signe fonctionnel , en particulier il n’y a pas d’adénopathie cervicale .
Le traitement relève de la sous-maxillectomie sous AG .
Les autres tumeurs de la glande sous-maxillaires sont rares .

Pathologies de la glande sub-linguale .

La pathologie de la glande sub-linguale se résume à la « grenoillette « . Il s’agit d’une tuméfaction polykystique apparaissant sous la langue mobile souvent de découverte fortuite ou entraînant une petite gène endo-buccale .
L’abstention chirurgicale est la règle saut en cas de tuméfaction très importante .

Pathologies des glandes salivaires accessoires .

Les glandes salivaires accessoires sont disséminées au niveau de toute la muqueuse de la cavité buccale . Les tumeurs se développant au niveau d’une de ces glandes n’est pas rare , surtout au niveau du palais osseux et du voile mou . Il pose un problème de diagnostic différentiel avec le carcinome épidermoide du fumeur .